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【护考必备】50个常见护理问题及防范措施

护理笔记 2018-01-11 19:36:24

协助患者进食、水中易出现的问题

1.饮水呛咳

防范措施:

⑴喂水时注意速度不可过快且每次少量喂食。

⑵喂水时注意观察患者的反应,发现呛咳立即将头偏向一侧,以免误入呼吸道。

⑶对于频繁发生呛咳的患者,护士应提示医生留置胃管。

2.吞咽困难

防范措施:

⑴喂食速度宜慢且少量,确认病人已吞咽再继续。

⑵给予患者便于吞咽的食物。

⑶嗜睡的患者喂食时必须把病人完全叫醒,喂食后确认口中无食物方可离开。

⑷进食时注意与患者沟通并密切观察患者反应,如发生吞咽困难,应立即停止进食并取出口中食物,将头偏向一侧。

吸氧中易出现的问题

3.气压伤

防范措施:

⑴先调节好氧流量再将吸氧管插入患者鼻孔。

⑵改变氧流量时先将导管撤出,待调节好后再插入导管。

4.氧中毒

防范措施:

⑴根据医嘱正确调节氧流量。

⑵高流量吸氧时应注意吸入时间不宜过长。

⑶定期检查氧流量表是否准确。

5.管道脱落

防范措施:

⑴使用双腔吸氧管,以便于固定。

⑵经常巡视吸氧患者,发现管道脱落及时插好、固定。

⑶清醒病人嘱其不要自行拿下吸氧管。

口服药发放中常见的问题

6.同病室的人交叉发药错发

防范措施:

⑴严格三查七对,发药时叫病人至答应为止。

⑵不得一次拿两个以上药杯进病房给病人,须将药车推至病床旁一对一发放。

⑶每个药杯上面须有贴着醒目床号的药盖,不得遗漏。

⑷口服药应由双人核对后由其中一人发放。

7.药物剂量有误

防范措施:

⑴正确抄写口服卡。

⑵核对药物时要认真,避免边核对边说笑,禁忌单人核对。

⑶避免思维定势,个别病人所服药物剂量比常规剂量多或者少,不能按常规量发放。(如开博通每片12.5mg,有些患者服6.25mg,不能按常规给予一片。)

⑷有些药物剂量发生改变时,外勤护士应及时通知大家,提起注意。

⑸有的一种药物两种剂量,要核对清楚,心中有数。

8.漏发(多为病人不在)

防范措施:

⑴准备一个卡片,病人未在时床号、姓名要登记。

⑵对班二人互相提醒,病人回房时及时发放。

⑶如本班未发放则严格向下一班交班。

9.重发(多为定点药物)

防范措施:

⑴建立定点药物发放登记本,发药前及时填写。

⑵发药前填写药袋,发药时须携带执行卡及药袋。

⑶分工明确,认真执行各班岗位职责。

10.药品失效

防范措施:

⑴发药前检查药物的有效期。

⑵检查片剂药品有无变色、变质。

⑶检查水剂、油剂有无混浊、沉淀、变色。

11.发药后未及时服用

防范措施:

⑴向患者讲解按时服药的重要性。

⑵发药后督促患者按时服药,待患者服药后方可离开。

⑶下次发药前检查患者是否已经服药。

12.服药方法不正确

防范措施:

⑴向患者讲解服用药物的药理作用及注意事项。

⑵护士发药时要正确指导患者并服药到口。

肌肉注射易出现的问题

13.注射部位不当

防范措施:

⑴协助病人取正确体位。

⑵准确选择注射部位。

⑶对于体型消瘦的病人进针不宜过深。

⑷小儿应选择臀小肌注射。

14.注射部位出血

防范措施:

⑴注射时应避开大血管。

⑵推注药液前抽吸有无回血。

⑶注射后按压注射部位时间不可过短。

⑷凝血功能差者按压时间应延长。

15.注射部位硬结

防范措施:

⑴注射时要避开原有硬结。

⑵如需长期注射时要多部位交替注射。

⑶特殊药物要深部注射,如氯丙嗪、油剂、铁剂、硫酸镁等。

⑷每次注射前检查注射部位情况,如有异常及时处理。

⑸每日热敷注射部位。

16.注射部位感染

防范措施:

⑴注射时严格执行无菌技术操作规程。

⑵不易吸收的药物应深部注射,防止吸收不良引起感染。

⑶每日热敷过程中需保持清洁。

静脉输液易出现的问题

17.液体配错

临床上易混淆的药物及液体,如糖盐易混,氯化钾与碳酸氢钠易混,硫酸镁与浓氯化钠易混,氯化钾与氯化钠易混。

防范措施:

⑴坚持三班查对制度,即治疗班摆药,夜班查对,治疗班再核对。

⑵配液要仔细核对药物和液体名称及剂量,避免主观凭印象操作。

⑶输液及换液前再仔细进行核对。

18.漏输

防范措施:

⑴认真做好三查七对。

⑵治疗室液体摆放要井然有序、一目了然。

⑶严格执行交接班制度。

19.输液反应

防范措施:

⑴严格执行无菌技术操作规程。

⑵配液前检查药品及液体有无过期,液体有无混浊及沉淀。瓶身有无裂痕及瓶口有无松动。

⑶治疗班严格消毒输液用具,定期更换。

⑷严格控制配液时间(现用现配)。

⑸连续性输液超过24小时必须更换输液管路。

⑹引液用的输液管不能长时间放置。

⑺掌握药物配伍禁忌。

⑻如出现输液反应立即更换液体及输液管路并保留所用药物,以备送检。

20.静脉炎

防范措施:

⑴了解药物对静脉的刺激程度,刺激性强的药物,如:果糖、氯化钾、多巴胺、阿拉明、前列腺素E1等药物,可采取减慢滴速,热敷等方法。

⑵了解患者是否患过静脉炎,有无糖尿病史等。

⑶严格消毒,连续输液超过24小时必须更换输液管路。

⑷注意观察穿刺点有无静脉走行发红的迹象,如有异常及时更换输液部位。

21.液体外渗

防范措施:

⑴加强巡视,及时发现。

⑵头皮针、套管针、中心静脉导管应牢固固定。

⑶对血管脆性大的更应加强固定。

⑷对皮肤弹性差或有水肿的病人应与对侧肢体对比,如有变粗及时更换穿刺部位。

22.液体外渗引起组织坏死

防范措施:

⑴能引起组织坏死的药物,如多巴胺、阿拉明、甘露醇、化疗药等,选用较粗静脉输注,待穿刺成功,确认针头在血管内,方可给药。

⑵加强巡视,经常检查穿刺局部有无皮肤发白、肿胀等。

⑶一旦液体输到皮下,及时对症处理。

23.输液速度调节不当

防范措施:

⑴穿刺成功后根据输入药物性质及病人的年龄、病情、心功能情况调节好输液速度。

⑵更换液体时要注意调整滴速。

⑶药物入壶时一般将滴速调快,入壶后应注意将滴速调至要求范围。

⑷加强巡视,嘱病人不要自己调整滴速。

24.输(换)错液

防范措施:

⑴认真掌握自己所管病人的治疗内容,做到心中有数。

⑵严格执行三查七对制度。

⑶输(换)液前要主动向病人进行宣教。

⑷病人对液体提出疑问时应仔细核对,认真解答。

25.静脉空气栓塞

防范措施:

⑴输液前认真检查输液管是否排气成功,管内有无气泡。

⑵加强巡视,防止液体输空。

⑶换液时如液体输至茂菲氏滴管下方,一定要重新排气,防止只看上方,忽略下方。

⑷使用三通时要连接紧密。

⑸留置中心静脉导管的病人,更换管路时要注意防止空气进入。

⑹输液过程中,由静脉推注药物时,应先回抽再注药,防止空气进入血管。

⑺病人活动时,嘱勿将茂非氏滴管过度倾斜或倒置。

26.输液管堵塞

防范措施:

⑴加强巡视,防止输液管受压打折引起液体不滴。

⑵杜绝液体输空而不及时换液凝血块堵塞针头。

⑶一旦堵管应拔出针头更换输液部位,不得挤捏输液管,防止凝血块脱落引起严重后果。

27.静脉选择不当

防范措施:

⑴为长期输液病人穿刺应注意合理选择静脉,遵循由远端至近端的原则。

⑵输入刺激性药物时应选择较粗静脉。

⑶输入静脉高营养液时,应选择中心静脉。

⑷乳腺癌根治术后禁用患肢输液,防止回流不畅引起水肿。

使用三通易出现的问题

28.三通脱落出血

防范措施:

⑴使用三通应妥善固定,最好三通底下垫无菌纱布,然后将三通用胶布固定在头皮针附近,固定要牢固。

⑵对儿童、老年人、烦躁及情绪不稳定病人要加强巡视,必要时用约束带固定。

29.三通开关调节错误

防范措施:

⑴使用时看清三通上的指示箭头,防止旋错方向。

⑵输/换液及静推时关闭的三通要注意及时打开。

30.三通连接时排气不充分

防范措施:

⑴连接三通时排放液体要充分,使液体充满三通。

⑵有气体时用注射器回抽。

⑶要先将三通连接于输液器上再进行穿刺。

静推易出现的问题

31.静推速度不准确

防范措施:

⑴严格按医嘱速度推注。

⑵严密观察病人反应,如有变化及时停止推注药物并通知医生。

32.药液外渗

防范措施:

⑴选择粗大顺直、弹性好的血管推注。

⑵推前先回吸,确认在血管内再推注。

⑶推注过程中随时检查有无回血。

采血易出现的问题

33.标本不合格

防范措施:

⑴严格执行三查七对制度。

⑵抽血前核对化验单内容,如姓名、床号、检验项目等。

⑶抽血量要准确,防止标本血量不够,而贻误病人的结果回报。

⑷特殊抽血检查要掌握注意事项,并做好患者的宣教工作。

34.标本丢失

防范措施:

⑴抽血后,标本要及时送检。

⑵有特殊情况须延缓送检的,保存好标本并书面交班。

⑶标本放置位置要固定,防止乱放而丢失。

⑷标本不离化验单,或标本本身要注明床号、姓名、项目等内容,防止标本不明而丢失。

⑸对于不明标本要问清楚再处理,勿随便丢弃。

⑹及时查找化验结果,防止化验室丢失。

输血易出现的问题

35.输血反应

防范措施:

⑴严格执行输血查对制度。

⑵输血前要检查血液制品有无过期,有无絮状物或漂浮物等。

⑶血袋应先在室温中放置一段时间再输入,大量快速输血需加温时应遵照医生指示,注意温度不可过高。

⑷输血时及输血后严密观察病人病情。

⑸如连续输入两个供血者的血液,中间要用生理盐水隔开以防输血反应。

⑹输血完毕保留血袋24小时,然后送至血库以备必要时送检。

36.输错血

防范措施:

⑴化验受血者血型及交叉配血时,严格核对患者姓名、床号、化验单,杜绝差错发生。

⑵严格执行三查七对制度,输血前核对患者床号、姓名、住院号、血型及供血者的姓名、血型、储血号、血量及交叉配血试验有无凝集。

⑶输血时需双人核对、操作并签字。

入壶时易出现的问题

37.入壶错误

防范措施:

⑴严格执行三查七对制度。

⑵严格无菌操作,防止发生静脉炎。

⑶注意药物配伍禁忌。

⑷某些药物入壶前应检查皮试结果,防止过敏反应的发生。

留置中心静脉导管中易出现的问题

38.出血或血肿

防范措施:

⑴对于刚作完中心静脉插管的病人应注意观察穿刺点处有无出血、渗血、血肿等。

⑵输液过程中加强巡视,防止因病人活动后脱管引起出血。

⑶每次更换液体或封管时应先将管夹好,以免造成出血和堵管。

39.脱管

防范措施:

⑴各种管路要连接牢固、妥善固定并严格交接班。

⑵加强巡视。

⑶输液瓶挂置不宜过高,应当有一段液管与病人身体平行放置,以防翻身时造成脱管。

40.感染

防范措施:

⑴严格执行无菌操作规程,输液管、三通每日更换。

⑵严格遵守导管留置时间,不可擅自延长。

⑶每班必须定时消毒穿刺处并更换无菌敷料,如有污染及时更换。

⑷换药时观察局部有无红肿及分泌物,并询问患者有无疼痛感。

⑸发现穿刺点红肿应立即拔除导管。

41.栓塞

防范措施:

⑴静脉输液时排尽输液管内空气,三通与输液器及导管之间连接要紧密,防止脱管。

⑵输液过程中加强巡视,防止液体输空,形成栓塞。

⑶调节好三通开关,尤其是在测中心静脉压后,防止空气进入造成空气栓塞。

⑷如发生堵管不得挤捏输液管或用注射器将凝血块推进血管内,可用肝素液缓慢冲洗,如无效应停止冲洗,以免形成血栓。

⑸封管后再次输液时,要回抽并将血弃去,以免形成血栓。

使用微量泵易发生的问题

42.首次剂量错误(如:0.6ml调成6ml)

防范措施:

⑴了解所用药物的药理作用(如:升压或降压)。

⑵打开微量泵开关后先输入剂量再打开三通。

⑶输入剂量、滴速时要二人核对。

43.速度调整不当

防范措施:

⑴使用多巴胺或硝普钠时,应单独用一组液路,以免和别的液体同路致升压或降压过快。

⑵剂量调整要从小剂量逐渐上调,多巴胺调整幅度过大容易导致血压过高、恶心呕吐;硝普钠调整幅度过大易导致不可逆转的低血压而引起严重后果。

留置尿管易出现的问题

44.尿道损伤

防范措施:

⑴置尿管前要询问患者有无尿道损伤史,有无前列腺肥大。

⑵评估病人选择型号适宜的尿管。

⑶置尿管前尿管要充分润滑,下尿管时动作要轻柔,不能粗暴。

⑷尿管插入长度要足够,防止气囊内注入生理盐水时将尿道损伤。

⑸置管后,向患者做好宣教,防止因活动等造成脱管,引起尿道损伤。

45.泌尿系感染

防范措施:

⑴严格执行无菌操作规程。

⑵每日更换尿袋,并遵医嘱给予膀胱冲洗。

⑶做检查或搬动病人时尿袋要低于膀胱位置,以免尿液返流造成逆行感染。

⑷置尿管后用胶布写好日期贴在尿管上,每二周更换尿管一次。

⑸观察尿液有无混浊及血尿等感染倾向,发现异常及时处理。

⑹保持尿管清洁,会阴冲洗2/日。

46.尿管脱出(多见于老年女性)

防范措施:

⑴置尿管前要正确评估患者。

⑵对尿道松弛的病人气囊内生理盐水注入量不可过少。

⑶向病人做好宣教工作,避免过度牵拉尿管及尿袋。

留置胃管易出现的问题

47.腹泻

防范措施:

⑴喂食前检查食物及液体有无变味变质。

⑵注入食物前后要用温开水冲洗胃管。

⑶注入食物温度不可过低。

⑷防止注入速度过快。

⑸定期更换胃管。

48.胃管脱出

防范措施:

⑴胃管固定要牢固,每日更换胶布。

⑵烦躁病人要约束好上肢,防止其拔出胃管。

⑶对于频繁恶心、呕吐的病人要及时止吐并抬高床头。

⑷定期检查胃管是否在胃内。

49.胃管堵塞

防范措施:

⑴置管前要充分润滑胃管,置管速度不宜过快。

⑵怀疑胃管有折叠可向外拉出少许,重新再插入。

⑶防止注入有较大块儿的渣类物质。

⑷注入食物前、后用温开水彻底冲洗胃管。

50.误吸

防范措施:

⑴注入食物前检查胃管是否在胃内。

⑵注入食物速度不可过快,以免引起恶心,造成食物返流导致误吸。

⑶拔胃管时应先将胃管末端反折,通过咽部时速度要快