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大港油田滨海福利厂被罚款20万元,请看“9.18”一般火灾死亡事故调查报告

大港周刊 2018-12-05 16:39:37

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       2016年9月18日4时左右,胡XX(个人)组织人员在位于海滨街的天津大港油田滨海福利厂出租的厂房内进行化学品生产时,发生一起火灾事故,造成1人死亡,直接经济损失为56.8万元。

       依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称安全生产法)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,经区政府批准,成立了由区安全监管局、区市场监管局、区监察局、区总工会和海滨街办事处等部门组成的“9.18”一般火灾死亡事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请新区大港人民检察院反渎职局派员参加,开展事故调查工作。

       事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对有关事故单位和责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下:

       一、基本情况

     (一)事故相关单位情况

       1. 胡XX(个人),男,33岁,河北省泊头镇文庙镇人,事故发生前居住于天津市津南区八里台镇刘家沟村。无生产经营相关证照,在天津大港油田滨海福利厂出租的厂房内生产化学品防冻液。

       2. 房屋出租单位:天津大港油田滨海福利厂(以下简称福利厂)。

       福利厂成立于1987年2月9日,为集体所有制企业。法定代表人:王XX;住所:天津大港油田采油一厂老一矿;从业人数:30余人;经营范围:抽油设备制造、维修;自有厂房、场地及设备(不含汽车)租赁,劳务服务(限境内),物业管理等。上级主管部门为中国石油大港油田第三矿区管理服务公司。

       2007年,王XX为法定代表人兼福利厂厂长;2012年12月,宋XX担任福利厂厂长;2015年3月,副厂长张XX负责福利厂工作(宋XX协助);2015年12月底,副厂长张XX负责全面工作。福利厂法人至今没有变更。

       3. 房屋承租单位:天津市轩熙化工科技有限公司(以下简称轩熙公司)。

       轩熙公司成立于2006年7月12日,为有限责任公司(自然人独资)。注册资本:3500万元人民币;法定代表人:金XX,实际出资人(唯一股东)为于XX;住所:天津大港油田滨海福利厂院内;经营范围:道路沥青、建筑沥青、沥青改性剂的技术开发,重质清洗剂生产、经营,工业生产用二类1项易燃气体、二类2项不燃气体、三类1项低闪点液体、三类2项中闪点液体、(剧毒、监控、一类易制毒化学品除外)批发(无储存、租赁仓储及物流行为)。

     (二)房屋租赁情况

       2016年1月10日,福利厂与轩熙公司签订房屋租赁合同,合同主要内容为:福利厂将院内的8间彩钢平房及厂房租赁给轩熙公司,租赁房屋用途为办公及物品存放,除双方另有约定外,乙方不得任意改变其用途;租赁期限为1年,从2016年1月1日起至2016年12月31日止;租金为2万元/年。

       2016年3月15日,魏XX(于XX的朋友)受于XX托付与胡XX(个人)签订厂房租赁协议,将轩熙公司承租的福利厂8间彩钢平房及厂房转租给胡XX(个人)。协议主要内容为:租赁期限为1年,从2016年3月15日起至2017年3月15日止;租金为6万元/年;租赁期限内,乙方不得利用房屋从事违法事宜;乙方全部自行承担防火、防盗、治安、危险品、环保等事宜的责任。协议未明确房屋租赁用途。

     (三)胡XX(个人)生产情况

       2016年4月,胡XX在承租的厂房内安装了蒸馏塔、有机热载体锅炉等设备以及储存了生产防冻液的原料(主要为乙二醇)。区环境局于7月1日到该厂房进行检查时,发现胡XX违法用乙二醇等原料生产防冻液;7月7日,区环境局再次检查时,该厂已处于停产状态;9月7日,区环境局第三次到该厂检查时,发现其又违法生产;9月9日,区环境局向胡XX下达责令改正违法行为决定书〔津滨环改字(2016)第10361号〕,要求其立即停产,整改违法行为。胡XX于9月17日又违法生产。

       区环境局检查后,福利厂副厂长张XX、轩熙公司于XX得知胡XX在厂房内生产防冻液,并未采取有效措施制止胡XX生产活动。

      二、事故发生经过及应急救援情况

     (一)事故发生经过

       9月17日上午10时,胡XX组织员工曹XX(胡XX的舅舅,58岁,黑龙江省牡丹江市宁安县沙兰镇治安村人,8月中旬入厂)和周XX(男,53岁,黑龙江省大庆市龙凤区人,8月27日入厂)开始生产,晚上23时30分左右,曹XX因身体不适回宿舍休息,厂房内只有周XX操作。

       18日凌晨1时左右,周XX检查发现蒸馏塔中物料(含杂质的乙二醇)已有结块现象,报告胡XX,胡XX到现场查看后交代周XX做好排渣准备,然后回宿舍休息。

       凌晨4时左右,周XX通知胡XX可以排渣,胡XX到现场拿手电查看蒸馏塔内情况后,关停真空泵,然后把排渣阀门全部打开排渣。周XX说渣无法排出,胡XX拿锤子和一根钢钎蹲在排渣池中往排渣阀门里冲,冲了一会儿,胡XX从排渣池中出来,同时让周XX去拉水管。周XX拉水管回来时,胡XX正在用一根长钢钎往排渣阀门中杵,他随即让周XX往排渣阀门上浇水(浇水后阀门口的渣变稀容易排出),浇了一会儿,胡XX让周XX停止浇水。周XX收水管时水喷到身上,因担心裤袋中的手机进水,掏出手机放至厂房大门口的椅子上,放完手机转身时,看到一股白色气浪从排渣阀门口处喷出,厂房内起火,周XX被气浪冲倒后,逃离脱险。厂房附近居民发现着火后报警。

     (二)事故处置及善后情况

       消防部门接警后立即赶到火灾现场,实施灭火救人,6时左右火被扑灭,并在锅炉附近发现已死亡的胡XX。

       9月19日死者家属将尸体火化,家属完成善后工作。

       三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

     (一)事故伤亡情况

       该起事故造成1人死亡。死亡人员,胡XX,男,33岁;户籍地址为河北省泊头镇文庙镇扁渡里村320号;事故发生前住址为天津市津南区八里台镇刘家沟村。

     (二)直接经济损失

       事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86)的标准和规定统计,截至目前核定事故直接经济损失为56.8万元。

       四、事故发生的原因和事故性质

     (一)直接原因

       在排渣作业时,由于蒸馏塔内温度高,阀门堵塞不通,胡XX直接用钢钎杵,当堵塞物被杵开后,从蒸馏塔内喷出的高温气遇有机热载体锅炉炉膛明火引发火灾,导致事故发生。

     (二)间接原因

       1. 胡XX(个人)未取得相应证照违法生产;未建立安全生产管理制度和操作规程;员工未经培训,缺乏安全操作知识,排渣时盲目操作;使用未经检验合格的有机热载体锅炉。

       2. 轩熙公司未履行出租单位的安全生产管理责任。

       违反与福利厂签订的房屋租赁合同,将房屋转租;将房屋租给不具备安全生产条件及资质的胡XX(个人);与胡XX签订的协议未明确自身的安全职责;未对承租人胡XX的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查。特别是在区环境局检查后,在知道胡XX在出租房屋内生产的情况下,仍未及时督促胡XX整改。

       3. 福利厂未履行出租单位安全生产管理责任。

       未对承租单位轩熙公司的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查。特别是在区环境局检查后,在知道出租厂房改变用途进行生产的情况下,仍未及时督促整改。

     (三)事故性质

       经调查认定, “9·18”一般火灾死亡事故是一起生产安全责任事故。

       五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

     (一)事故责任人员的责任认定及处理建议

       1. 于XX,轩熙公司唯一股东,将轩熙公司承租的福利厂8间彩钢平房及厂房转租给不具备安全生产条件及资质的胡XX(个人)。其行为违反了《安全生产法》第四十六条第一款之规定,建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百条第(一)款之规定,对其处以1.8万元人民币的罚款。

       2. 张XX,福利厂副厂长,负责厂全面工作。作为安全生产第一责任人,未履行安全生产管理职责。检查时发现承租单位轩熙公司改变厂房用途和安全问题,未及时督促其整改、消除事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条第(五)项之规定,对事故发生负有责任。建议中国石油大港油田第三矿区管理服务公司依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、安监总局令第11号)第十二条(七)之规定,对其给予行政记过处分,并将处理结果报送滨海新区安监局。

       3. 李XX,福利厂安全生产办公室主任,负责厂安全管理工作。作为安全生产管理人员,未履行安全生产管理职责。检查时发现承租单位轩熙公司改变厂房用途和安全问题,未及时督促其整改、消除事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第(五)项之规定,对事故发生负有责任。建议福利厂依照厂内有关规定对其给予处理,并将处理结果报送滨海新区安监局。

     (二)事故责任单位的责任认定及处理建议

       1. 胡XX(个人)

       未取得相应证照违法生产;未建立安全生产管理制度和操作规程;员工未经培训,缺乏安全操作知识,排渣时盲目操作;使用未经检验合格的有机热载体锅炉。对事故发生负有主要责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。

       2. 轩熙公司

       未履行企业安全生产主体责任。轩熙公司违反与福利厂签订的房屋租赁合同,将房屋转租;将房屋租给不具备安全生产条件及资质的胡XX(个人);与胡XX签订的协议未明确自身的安全职责;未对承租人胡XX的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查。特别是在区环境局检查后,在知道胡XX在出租房屋内生产的情况下,仍未及时督促胡XX整改。其行为违反了《安全生产法》第四十六条之规定,对事故发生负有责任。建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第(一)款之规定,对其处以35万元人民币的罚款。

       3. 福利厂

       未履行企业安全生产主体责任。未对承租单位轩熙公司的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查。特别是在区环境局检查后,在知道出租厂房改变用途进行生产的情况下,仍未及时督促整改。其行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款之规定,对事故发生负有责任。建议滨海新区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第(一)款之规定,对其处以20万元人民币的罚款。

       六、事故防范和整改措施

       轩熙公司要认真学习、严格遵守《安全生产法》等法律法规,履行企业安全生产主体责任和租赁合同的约定,对存在的问题立即整改。今后不得擅自改变租赁房屋用途,要把好生产经营项目、场所、设备发包或者出租关,不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。杜绝以包代管,应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理责任;对承包、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题,及时督促整改,消除事故隐患。

       福利厂要认真学习、严格遵守《安全生产法》等法律法规,履行出租(发包)单位安全生产监管职责和租赁合同的约定,对存在问题立即整改。建立、健全承发包、租赁管理制度;杜绝以包代管,要对承租(承包)单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题,及时督促整改,消除事故隐患。

       大港油田公司要按照《关于开展租赁厂房(场所)安全生产专项整治的通知》(津滨安办发〔2016〕20号)要求,制定实施方案,明确“路线图 、时间表 、任务书”,对系统内的房屋出租进行排查整治。

       “9·18”一般火灾事故调查组

       2016年12月1日

       滨海新区安监局2017-06-02

       题目:“9.18”一般火灾死亡事故调查报告


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