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口腔诊疗器械消毒灭菌及交叉感染控制

高端口腔社群 2019-01-11 02:13:57


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作者:曾淑蓉 华西口腔医院消毒供应室



基 本 议 题

口腔交叉感染简介

医院感染与医疗质量及医疗安全

口腔诊疗器械消毒技术操作规范

口腔诊疗器械消毒灭菌基本要求

口腔诊疗器械卫生处置流程

华西口腔消毒供应中心简介

前言及背景


随着口腔医疗改革的深入发展
口腔卫生知识的普及
人们自我保护意识的增强
口腔医疗服务卫生化
已成为当今人们关注的重要课题

口腔医生绝大部分诊疗操作在病人的口腔内进行

口腔是微生物寄居数量最多的器官

口腔医师在治疗病人的过程中,其治疗器械常会与病人的血液、唾液、其他分泌物及口腔组织频繁接触



口腔诊疗器械的特点




1
口腔器械品种多、数量大、周转快
2
器械精密程度高、价格昂贵
3
小器械、中空器械多,消毒灭菌难度大
4
单个纸塑封装器械多
5
器械接触唾液、血液多
6
锐利器械多


口腔诊疗活动极易由于器械消毒灭菌不善而致医院感染和医源性感染的危险



口腔诊疗过程中交叉感染途径


根据传播方式可分为


1
表面污染传播 
2
空气污染传播
3
内部污染传播
4
直接损伤传播


口腔设备器械

是口腔医学诊治病人的基础和工具

大量研究表明

口腔设备和器械是医源性交叉感染的媒介

随着技术的发展和观念的更新,如何有效的降低院内感染,尤其针对可以真正降低到零风险标准的院内感染,值得引人深思



医院感染管理距离医疗纠纷有几步?


侵权责任法

第五章 产品责任

第四十一条 因产品存在缺陷造成他人损害的产者应当承担侵权责任

第七章 医疗损害责任

第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。

第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷,或者输入不合格的血液造成患者损害的,患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿,也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的,医疗机构赔偿后,有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿

医院感染与经济效益之间有怎样的关系?

严重的院感事件可造成患者死亡,影响医疗质量,降低医院的信誉和效益,会产生极坏的社会影响



结 论


l医院感染控制是医疗安全的重要组成部分!

l医院感染与医院的每个部门都是相关的!

l医院感染与每位医务人员切身利益相关!

l医院感染控制工作看似不挣钱,但可以省大钱 !

医院感染问题无处在轻视感控,代价可能是巨大的!

医疗质量与安全是医院永恒的主题和工作目标



口腔医院院内感染与消毒供应的关系


口腔医院感染途径分直接感染和间接感染

消毒灭菌不善的器械如拔牙器械、探针、车针扩挫针、工作尖在口腔治疗中可感染病人或医生

牙科手机因结构和工作原理在使用中存在“回吸”

如不经过有效处置并开展一人一机则是导致口腔医院性感染的严重“源头”之一



目前口腔诊疗中存在的问题

医务人员消毒灭菌意识欠缺

消毒灭菌方法选择不当

消毒灭菌后物品再次被污染

消毒灭菌效果的监测不规范




引人深思的问题


现代化的口腔医疗机构,应该最直接地回答每一个身处其中的人一个问题:

你是否安全?


世界卫生组织提出预防医院感染的措施

消毒和灭菌

无菌操作

抗生素政策

常规感染监测

控制和预防措施的评估


口腔医院感染对策

为控制口腔操作中可造成的交叉感染

世界卫生组织(WHO)

美国疾病控制中心(CDC)

美国牙医学会(ADA)先后提出了在口腔医疗工作中,预防经牙科设备、器械等引起的交叉感染和控制的基本原则建议及具体措施

我国医疗机构口腔诊疗器械消毒技术规范也明确规定:口腔诊疗器械“一人一用一消毒或灭菌”

牙科交叉感染的控制

根据美国牙医协会的建议

曾碰触或深入口腔组织的任何器械,灭菌前必须先清洗干净,清洗过程中应避免手碰触尖锐的器械

我国口腔器械规范处置的依据:医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范

清 洁

清洁(去污)就是通过物理和化学方法将被清洗物品上有机物、无机物和微生物尽可能地降低到比较安全的水平。清洁彻底是保证消毒或灭菌成功的关键

消 毒

杀灭或清除传播媒介上的病原微生物不包括细菌芽孢 ,使之达到无害化程度的过程

灭 菌

杀灭或清除传播媒介上的全部微生物

灭菌后病原微生物的尸体依然是能够引起人体发烧的热原



口腔科和小型诊所


设计符合卫生学的流程


回收 →分类 →清洗和消毒 →检查和包装 →灭菌→无菌物品储存和下送

口腔诊疗器械消毒技术操作规范

为进一步加强医疗机构口腔诊疗器械消毒工作,保障医疗质量和医疗安全,卫生部组织有关专家,在调查研究的基础上于2005年3月颁发了《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》

规范的实施对预防因口腔诊疗器械消毒灭菌不善而导致的医院感染具有十分重要的现实意义

《规范》对口腔医疗器械的消毒和灭菌,防止医院感染和医源性感染作了明确规定和具体要求



《规范》规定


进入病人口腔内的所有诊疗器械, 必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求

凡接触病人伤口、血液、破损黏膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械,使用前必须达到灭菌标准

接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械,使用前必须达到消毒标准

对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员,在操作过程中应当做好个人防护工作 



目前常见口腔器械处理方法




1手工清洗,化学消毒

2简单的消毒液擦拭或浸泡消毒

3超声清洗

4不经彻底清洗消毒送高温高压灭菌器

5大量使用一次性口腔检查器械




?为什么要清洗


清洗:从物品上去除外来物质(污物,有机物,微生物)的过程


重要原则

清洗的物品可以不灭菌

灭菌的物品一定要清洗

根据物品的用途选择处理方式


目前口腔器械处理方法的主要问题

手工清洗,化学消毒

容易引起工作人员的感染

清洗效果受人为因素影响大

影响化学消毒液效果因素多

化学消毒液对人员和环境有影响

化学消毒液残留

化学消毒液对器械的腐蚀

清洗消毒后的干燥问题

简单的消毒液擦拭或浸泡消毒

不做清洗,有机物影响消毒液作用

消毒液重复使用,不能保证浓度和效果

消毒液的冲洗不彻底

消毒液对人员和环境的影响

超声清洗

超声清洗是辅助清洗手段

超声清洗无消毒作用

超声对精密器械的影响

超声清洗后的消毒和干燥问题

不经彻底清洗消毒送高温高压灭菌器

影响灭菌效果

生物负荷引起热原反映

增大对器械的腐蚀和损伤

增加处理和运输过程的危害

使用后应立即清洗,消毒!!!!

清洗是最重要的一步,清洗越及时越好



大量使用一次性口腔检查器械存在的问题

一次性器械质量问题

一次性器械后续处理问题

一次性器械的成本问题

取消口腔一次性检查器械是趋势

重复使用器械的清洗、消毒问题




口腔诊疗器械处理的其他问题

目前大多数口腔医院器械处理是分散处理,没有严格的彻底的清洗、消毒程序,分区和流程不清晰临床医务人员,消毒灭菌技术知识掌握欠缺,不能合理选择和使用现有消毒技术

医院领导对口腔器械消毒认识不足,口腔器械消毒灭菌专用设备配置还没有普及

口腔器械消毒灭菌缺乏法规上的监督机制




口腔诊疗器械集中消毒的优点

形成规范的清洗,消毒,灭菌循环系统

统一质控,保障消毒质量

减少设备投入

减少环境污染

减少职业暴露的发生




解决口腔器械清洗消毒问题的方案


使用全自动机械热力清洗消毒器:

—— 建立方便、有效、快速的清洗、消毒流程

机械热力清洗消毒方法:

——集清洗、消毒和干燥功能于一体

全自动热力清洗消毒器的原理

凉水预洗

加洗涤剂升温

清洗冲洗(去洗涤剂残留)

高温消毒(上油)

热风干燥



清洗消毒的典型程序

清洗消毒一个程序完成(预洗—主洗--漂洗—干燥)


预洗—清洁器械

主洗—自动加注清洗酶

漂洗---冲洗,消毒,器械上油,保护器械

干燥---有利于灭菌



口腔诊疗器械清洁消毒与灭菌基本要求

依据:


2002年版卫生部消毒技术规范

2005年卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》

2009年卫生部“两规一标”



口腔科治疗室布局应合理,分为四区

口腔诊疗区域


工作人员休息区域

技工区域与灌模区域

口腔诊疗器械清洗消毒区域


其中口腔诊疗器械清洗消毒区域应当与治疗区域分开

l污染的可重复使用口腔诊疗器械在条件允许的情况下应集中送消毒供应中心清洗消毒

l科室内设置清洗消毒间的,清洗消毒间布局应合理

l区分清洗区、消毒区、包装区、灭菌区

l区域之间符合消毒隔离规范,物流从污到洁



口腔诊疗器械消毒工作包括



清洗

器械维护与保养

消毒或者灭菌

贮存等工作程序



口腔诊疗器械清洗工作要点



口腔诊疗器械使用后,应当及时用流动水彻底清洗,其方式应当采用手工刷洗或者使用机械清洗设备进行清洗

有条件的医院应当使用加酶洗液清洗,再用流动水冲洗干净;对结构复杂、缝隙多的器械,应当采用超声清洗

牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械, 首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌


口腔器械消毒不彻底的后果


增加艾滋病的传播途径:在拔牙、补牙和洗牙的过程中,绝大多数伴有创伤性的出血,而血液传播即是艾滋病的传播途径之一

增加乙肝 、丙肝等传播途径:牙科手机在治疗过程中经常引起口腔黏膜的损伤和出 血,消毒不彻底时可造成HBV交叉感染

增加其它传染病的传播途径



牙科手机的特殊性



结构及工作原理

口腔内操作环境



牙科手机


是综合治疗台最重要的部件

是口腔医学治疗病人必不可少的工具
具有钻磨、切割、修整、牙体硬组织的功能

牙科手机是口腔交叉感染的来源之一

手机构造上存在着复杂的腔隙和难以探入的管道有效清洗及灭菌困难

手机内部构造精密,不能承受超声波机械冲击

手机存在不耐高温和高压的部件,容易被损坏

手机灭菌是牙科器械消毒的重点和难点



牙科手机引起交叉感染主要途径有三种



医师操作过程中接触病人的唾液、血液以及碎屑等造成的污染

牙钻切割牙体时带有病原体的气雾和飞沫进入空气造成的空气污染

手机高速涡轮停止转动瞬间形成的负压可将病人口腔中的致病菌回吸至手机内部并经接头进入综合治疗台水、气道 管系统造成污染

手机要达到有效灭菌必须清洗干净



牙科手机消毒灭菌设备



自动化机械清洗与热消毒——口腔全自动热清洗/消毒柜

自动化机械注油养护——全自动手机注油养护机

自动化机械热封灭菌袋——滚压式灭菌袋封口机

3次预真空压力蒸汽灭菌——B级全自动真空压力蒸汽灭菌器



目前国内对于手机的清洗方式主要有如下三种


1
手工清洗


1)擦净残垢及血液

2)器械和刷浸泡于清洁液中,避免飞溅

3)用流动水去除清洁剂和冲洗内腔,自然干燥或擦干

缺点:

1)操作人员存在被感染和意外受伤的危险

2)中空器械,特别是手机,无法有效清洗其内腔

备注:

无法将手机内腔冲洗干净,不推荐为常规方法可作为机械清洗方法的补充



2
超声清洗


1)超声波清洗由于特有的“空化效应”,能迅速剥落医用器械表面和内部的污物

2)超声波清洗比人工清洗效果好

3)超声波清洗机清洗手机存在问题

4)超声的高频振荡波能够使手机腔内污染物松脱但也会引起轴承中滚球与轴承的高频撞击,造成机械性损坏 ,轴承偏心度增加

5)没有流动水冲洗,内腔污染物不易排出

6)手机管道内部水份潴留影响注油效果,腐蚀、生锈

7)分离轴承保持架内的油分增加磨损度

8)多支清洗彼此碰撞导致表面涂层脱落


超声波清洗机清洗手机存在问题

l超声的高频振荡波能够使手机腔内污染物松脱但也

l会引起轴承中滚球与轴承的高频撞击,造成机械性

l损坏,轴承偏心度增加

l没有流动水冲洗,内腔污染物不易排出

l手机管道内部水份潴留影响注油效果,腐蚀、生锈

l分离轴承保持架内的油分增加磨损度

多支清洗彼此碰撞导致表面涂层脱落



3
清洗机自动清洗


特点:

l全封闭无接触、安全、卫生、方便、有效、快速

l牙科手机内外表面均可清洗彻底,清洗结果可靠

l自动控制清洗过程的温度、压力、时间、次数,自动

l加注清洗剂,最大限度地减少手机损坏

l集清洗、消毒和干燥功能于一体

l保证每批清洗质量的一致,方便管理

l清洗消毒机可以选择不同的程序,有针对性地,用合理的时间,合适的温度,定量的清洗剂对器械进行有效的清洗使之达到理想的清洁效果



牙科手机消毒灭菌工作流程



临床回收→分类、点数、记录→预处理(针对附有血迹及粘固粉等牙科手机)→全自动机械热清洗消毒→气枪吹干牙科手机内腔管路→全自动注油养护(擦净牙科手机机体残留机油)→装袋封包→三次预真空灭菌→质量检测→无菌存放→发送至临床



一般器械消毒灭菌工作流程



回收→分类→清洗消毒(人工、机器)→物品干燥→检查准备→分类包装→灭菌→监测→无菌储存→送发无菌物品


口腔手机及器械的收集、传送及分检



临床诊室使用后的手机和器械要有专人收集,并用专用容器或推车传送,传送过程中避免摔碰,以免损伤手机

消毒灭菌前对手机及器械先进行分检,将手机和不同类别的器械分开

检查手机状况,手机表面残留的粘合剂和汞合金等须人工清除

对于有问题的手机集中在一起,消毒处理后送专业维修人员维修



椅旁清洁


锐利器械用毕由使用者立即用敷料初步清洁工作端

其他器械用毕由护士即时清洁工作端



注 意


在收集、传送和分检的过程中

消毒人员要做好防护

防止被锐器划伤

防止污染的传播

防止交叉感染

被污染的手机及器械应在养护前进行清洗及消毒

去除器械表面、沟缝及内腔附着的血污、碎屑脂肪及化学药剂

使致病原微生物失去活性并数量大大降低

最大限度地减少工作人员在后续器械处理、养护过程中被感染的可能性

为灭菌过程提供必要准备



全自动热清洗消毒机清洗消毒


全自动热清洗消毒机的手机专用插座

及清洗机内的旋转喷淋头可同时对手机的内外部进行

有效的清洗消毒



对清洗人员特别强调个人防护


防护用品帽、口罩、面罩、橡胶手套工作服 及罩衣、防水围裙鞋套或胶鞋

注射疫苗



洁牙手机清洗操作


每次使用后→表面去污(椅旁清洁)卸下洁牙尖并防锐器伤保护洁牙尖 →密闭运送→清洗 (人工、机器)



口镜清洗操作


椅旁清洁→转运→清洗(手工、机器)

注意口镜有序放置、防止相互摩擦,放稳



细小锐利器械的清洗操作


细小锐利器械如车针、钻针、扩挫针等

用后放在小器械专用盒内,用超声波清洗器进行清洗

在清洗液中加入酶清洗剂,以加快血、体液、脂肪等污染 物的溶解与分解,提高清洗效果



三用枪


使用一次性三用枪头,每病人更换

使用可重复使用的不锈钢三用枪,每病人更换



打磨抛光机石英砂抛光轮消毒


打磨机的抛光轮采用一人一用一高温灭菌或用1000mg/L含氯消毒液浸泡消毒

打磨机的石英砂可用1000mg/L的含氯制剂浸泡

打磨后的修复体应洗净,交与病人戴入口中



口腔手机的注油养护


注油养护即润滑,其作用是清洗轴承或涡轮部件间隙中的碎屑及脏物,为手机轴承和传动部件涂润滑油维护保养最重要的环节,经常注油可大大延长手机的使用寿命

注油养护应在清洗消毒后压力蒸汽灭菌前进行,以保护手机在使用前保持无菌状态,避免污染

方法可分为喷气注油罐手工注油和全自动注油机注油

注油前,先用气枪将手机内腔吹干



注油养护


作用

为轴承和传动机件表面涂润滑油

清洁轴承或涡轮部件间隙中的碎屑及脏物

方法

气压喷罐手工注油

全自动注油机注油

手工喷油罐注油

养护注油机注油

喷气注油罐手工注油

手工加注润滑油先选择与手机注油相匹配的喷嘴配件

注油前适当晃动注油罐让油气混合,对准进气孔喷射按下注油罐的按钮约1秒钟,2孔手机对准大孔,4孔手机对准第二大孔

注油后应将手机做短时低速运转,让润滑油充分进入手机轴承,同时去除手机内多余的润滑油

一般在每日上下午工作结束后进行

喷气注油罐手工注油

手工喷气注油经压力蒸气灭菌后常出现手机不能运转噪音增大,无切削力和夹车针不稳等现象

拆开手机维修发现风轮、轴承、夹具表面仍有明显污垢有的成硬块状

轴承损害多因支持架碎裂、滚珠移位所致

全自动注油机注油

用全自动清洗/注油养护机在加压条件下,对手机内部

水、气管道进行清洗及运动部件的注油养护

操作简便,设有喷清洗液+喷油+吹清(或吹清+注油+吹清)三个程序

具有清洗、润滑、去除多余润滑油的功能

全部过程35~40秒钟



Assistina 301 plus 全自动手机清洗/注油养护机


一次清洗养护一支手机

进行标准化的内部冷却水、雾化气管路的清洗以及内部驱动气路、运动机件的注油养护

操作极为简便: 喷清洗液+喷油+吹清,全部过程只需要35秒钟



自动养护注油机与传统的喷气罐手工注油相比


清洗更有效,注油更彻底

全自动清洗注油于传统注油养护



器械检查


在配备前须严格检查以确保品质

严格执行检查步骤

充分发挥器材使用功能



口腔诊疗器械包装


口腔手机与器械在注油养护后,灭菌过程前应根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装

包装外注明灭菌日期、失效日期等

预真空台式快速灭菌器:134℃,4 min。适应口腔手机、洁牙手机、正畸器械、口镜、三用枪头及细小器械

卧式脉动真空灭菌器:134℃,6 min。 适应耐高温的不锈钢器械、取模托盘

卧式下排汽灭菌器:适应耐高温等无管腔不锈钢器械、取模托盘等

国际ISO13060
小型压力蒸汽灭菌器标准

台式灭菌器分为B级、S级、N级三种



适用范围:


B级: 多次预真空及真空干燥

适于灭菌包装与非包装的

实心器械、空腔器械 多孔物品

S级:多次预真空及真空干燥功能, 适于灭菌非包装的实心器械及至少下列物品种类之一:多孔物品、多孔小部件、A类空腔器械、 B类空腔器械、简单包装器械或多层包装器械

N级:适于灭菌非包装的实心物品

l由于牙科手机属A类中空器械(长度/直径之比大 于5)最起码应采用S级,最好采用B级压力蒸汽灭菌器才能达到最佳效果

l灭菌过程前采用三次预真空过程,以保证高压蒸汽对内空器械的渗透性,最低真空度应达到0.9bar

l灭菌过程后采用真空干燥过程,使灭菌过程全部结束后器械的剩余湿度<0.2%,织物的剩余湿度<1%



压力蒸汽灭菌质量监测


PCD(灭菌过程挑战装置):

对灭菌物品进行批量监测以及空腔器械的灭菌质量监测,是一种新型的检测方法可有效弥补常规化学指示卡和B-D试验的某些不足




口腔手机及器械的保洁、干燥转送与存放


经过卫生流程消毒灭菌的口腔手机及其它器械应 封闭在灭菌袋中转送与存放

口腔手机及器械的存放地点应保持清洁、干燥

使用前再撕开灭菌袋

灭菌袋应一次性使用



结束语


口腔诊疗器械交叉感染控制是关系到医患健康和医疗品质的大事,应纳入医院安全管理和质量管理,不断强化无菌观念,掌握消毒灭菌技术,严格操作规程,正确使用保护屏障,最大限度地保护口腔医务人员和患者的安全,避免因口腔诊疗器械消毒灭菌不善而导致的医院感染或医源性感染,确保医疗质量和医疗安全